ITCCA – School voor Tai Chi Chuan

Volledige naam

Adres

Telefoon

Beroep

geboortedatum

Welke sport en andere bewegingsactiviteiten doet u ?

Eerdere ervaring met Tai Chi Ch'uan of een Structural Integration methode ? Ja, wanneer / Nee

Heeft u een doel, verwachting of een specifieke belangstelling ?

Welke ziekte of gezondheid problemen heeft u of ooit gehad dat van belang kan zijn om te weten ?

Heeft u ooit iets gebroken ? Wat en wanneer?

Heeft u ooit een operatie ondergaan ? waarvoor en wanneer ?

Bent u ergens allergisch voor ?

Gebruikt u medicijnen, vitamines of voedingssupplementen ?

Bent u onder behandeling van een specialist ?

Bent u momenteel zwanger ?

Andere zaken van belang om te weten ?